INTERMEDIAIRSWIJZIGING


Maatschappij		:	...............

Soort verzekering	:	...............

Polisnummer		:	...............


L.S.,


Ondergetekende verzoekt hiermede bovengenoemde verzekering direct te laten lopen 

via het hierna genoemde intermediair:

      RENSEN ASSURANTIEN BV
      Grotestraat 9-11		POSTBUS 101
      7443 BA			7440 AC
      NIJVERDAL			NIJVERDAL


Datum			:	 


Handtekening		:	................



Naam			:	................

Adres			:	................

Postcode	        :	................

Woonplaats		:	................