Schademelding / Aanrijdingsformulier

Los van deze melding dient u ons ook altijd een ingevuld en door u ondertekend Europees schadeformulier toe te zenden. Dit schadeformulier vindt u bij uw polisbescheiden of u kunt het Europees schadeformulier (pdf ) downloaden (Adobe PDF-formaat).

Moet ik deze schade melden?

(* = verplicht)

Schademelding:
*
*
*
 
Gegevens verzekeringnemer:
*
*
* (bijv. 7443 BA)
*
(* met - bijv. 0548-63644)
*
 
Gegevens bestuurder:
( met -)
 
Gegevens voertuig
 
Verzekeringsmaatschappij
 
Schade
Zichtbare schade
Omschrijving van het ongeval
 
Reparateur
( met -)
 
Politie
Ja   Nee.  
Gegevens tegenpartij:
( met -)
 
Gegevens bestuurder tegenpartij:
( met -)
 
Gegevens voertuig tegenpartij
 
Verzekeringsmaatschappij tegenpartij
 
Schade tegenpartij
Zichtbare schade